"Договор на оказание платных медицинских услуг в СПБ ГАУЗ "Городская поликлиника № 81"

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №

от _____   __________________________ 20 _____ года

Санкт-Петербургское государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 81», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Иванова Константина Георгиевича, действующего на основании Устава и лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-011432 от 25.12.2020 года (далее - Лицензия), выданной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (191011, СПб, ул. Малая Садовая, д.1; kzdrav@gov.spb.ru; Телефон: (812) 595-89-79, Факс: 314-18-14, Горячая линия КЗ СПб: 635-55-77), с одной стороны, и гр.

_______________________________________________________________________________именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор (далее - Договор) о нижеследующем:

1.     ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1.     Исполнитель обязуется оказывать Пациенту по его желанию и на возмездной основе медицинские услуги (далее - услуги) согласно действующей лицензии, по адресу: 190000, г. Санкт-Петербург, ул. Казанская, д. 54, лит. А при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу; гигиеническому воспитанию; лабораторному делу; лабораторной диагностике; медицинской статистике; медицинскому массажу; организации сестринского дела; рентгенологии; сестринскому делу в косметологии физиотерапии; функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью; управлению сестринской деятельностью; терапии. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); аллергологии и иммунологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; диетологии; кардиологии; колопроктологии; клинической лабораторной диагностике; косметологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; нефрологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; остеопатии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантаци) офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; рефлексотерапии; сердечно-сосудистой хирургии; травматологии и ортопедии; управлению сестринской деятельностью; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эпидемиологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); медицинским осмотрам профилактическим. При проведении медицинских освидельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средствам, медицинскому освительствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием. При проведении медицинских экспертиз по: экспертиза качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности

1.2.     Пациент обязуется оплатить предоставляемые услуги согласно Прейскуранту Исполнителя, в порядке и сроки, предусмотренные Договором. Действующий Прейскурант цен на медицинские услуги размещен на официальном сайте maxi-med.spb.ru и на информационных стендах Исполнителя;

1.3.     Оказанные пациенту услуги, а также их стоимость и сроки предоставления указываются в приложениях к договору, которые являются его неотъемлемой частью.

2.     ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1.     Исполнитель обязан:

2.1.1.     Оказывать услуги по Договору в помещении Исполнителя. По соглашению сторон отдельные виды услуг могут оказываться на территории Пациента (вызов на дом);

2.1.2.     В случае если при предоставлении платных услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные услуги на возмездной основе;

2.1.3.     Оказывать услуги, используя методики диагностики и лечения, разрешенные на территории Российской Федерации;

2.1.4.     Обеспечивать выполнение принятых на себя обязательств силами собственных специалистов, иных специалистов, привлеченных на законных основаниях;

2.1.5.     Обеспечивать условия для ознакомления Пациента с информацией о режиме работы Исполнителя, перечне платных услуг с указанием их цены по прейскуранту, со сведениями о льготах для отдельных категорий граждан и квалификации специалистов;

2.1.6.     Знакомить Пациента, по его требованию, с медицинской документацией и выдавать по письменному требованию Пациента или его законного представителя копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента;

2.1.7.     Хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медпомощью и сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна), за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;

2.2.     Исполнитель вправе:

2.2.1.     Перенести срок оказания услуги в случае неявки Пациента в установленное время;

2.2.2.     Привлекать к оказанию медицинских услуг третьих лиц в соответствии с действующим законодательством

2.3.     Пациент обязан:

2.3.1. Являться в регистратуру за 15 минут до назначенного времени приема;

2.3.2.     Сообщить до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

2.3.3.     Точно выполнять назначения и рекомендации врача;

2.4. Пациент вправе:

2.4.1.     Выбрать лечащего врача или иного специалиста, оказывающего услугу.

3.     СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ

3.1.         Стоимость предоставляемых услуг определяется действующим прейскурантом на дату оказания услуг;

3.2.     Пациент оплачивает услуги Исполнителю путем 100% предоплаты. Расчеты за предоставляемые услуги осуществляются с применением контрольно-кассовой машины и выдачей Пациенту контрольно-кассового чека.

4.     СРОК ДЕЙСТВИЯ, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

4.1.     Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и прекращает свое действие в случае необращения Пациента к Исполнителю за оказанием услуг в течение 5 (пяти) лет подряд с момента последнего обращения;

4.2.     Изменение договора возможно по соглашению сторон;

4.3.     Пациент вправе отказаться от исполнения Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.

5.     ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1.    При исполнении Договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6.     ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

6.1.     Подписанием Договора Пациент подтверждает, что до подписания договора Пациент:

6.1.1.     В наглядной и доступной форме ознакомлен «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 10.2012 года №1006;

6.1.2.    Информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи в Санкт-Петербурге ________________________; (подпись)

6.1.3.    Информирован, что если при оказании платных услуг потребуется предоставление дополнительных услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента (при внезапных острых заболеваниях или состояниях, обострениях хронических заболеваний), такие услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

6.1.4.    Действующие Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» размещены на сайте исполнителя maxi-med.spb.ru и информационных стендах Исполнителя.

6.1.5.    Информирован, что несоблюдение рекомендаций Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;

6.1.6.    Информационные стенды Исполнителя находятся в регистратуре по адресу: 190000, г. Санкт-Петербург, ул. Казанская, д. 54, лит. А

6.2.    Стороны пришли к соглашению о возможности использования при подписании Договора факсимильного воспроизведения подписи Исполнителя средством механического или электронного копирования;

6.3.     Все споры, связанные с Договором, а также случаи, не урегулированные Договором, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ;

6.4.     Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

7.    АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

7.1.    Исполнитель: СПб ГАУЗ «Городская поликлиника №81», место нахождения 190000, Санкт-Петербург, ул. Казанская, д.54, литера А. Сведения об Исполнителе внесены в Единый государственный реестр юридических лиц 01.07.2003 года за основным государственном регистрационным номером 1027810269486 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №15 по Санкт-Петербургу, о чем выдано свидетельство серия 78 № 008704464. Тел/факс: 3152510. ИНН 7812026622, КПП 783801001.

Тел. регистратуры: 315-82-29, 315-92-29, 315-23-38, 571-32-01.

7.2.    Пациент ФИО:____________________________________________________________________________________________________

адрес места жительства_________________________________________________________________________________________________

телефон _____________________________________________

8.     ПОДПИСИ СТОРОН